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6月5日专场精彩报告

一、《美国最新子宫颈癌筛查指南介绍》—戴丽玉

戴丽玉:福建省妇幼保健院妇产科主任医师,福建省宫颈疾病诊治中心主任,中华医学会妇产科学分会八、九、十届委员,福建省医学会第五、六、七届常务理事,福建省医学会妇产科学分会第六、七届主任委员、名誉主任委员。从事宫颈病变诊治工作25年,熟练掌握宫颈病变的规范化诊治,特别在宫颈细胞学、阴道镜、变频电波刀和宫颈病理学方面有较深的研究和丰富的经验。

大量研究表明,HPV检测联合细胞学检查,可以提高宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的检出率。年,液基细胞学检查LBC首次通过FDA认证,取代传统的巴氏细胞学涂片,广泛应用于宫颈细胞学检查。

年,美国癌症学会ACS、美国阴道镜和子宫颈病理学会ASCCP和美国临床病理学会ASCP联合其他一些专业学会,对预防和早期发现宫颈癌的筛查指南进行了修改和更新。

1、筛查的年龄:建议21岁开始初筛,不考虑开始性生活的时间或其他相关危险因素;

2、一般人群的筛查:21-29岁女性建议每3年1次细胞学筛查;30-65岁女性的筛查优先方案为每5年1次细胞学和HR-HPV共同检测,也可每3年1次单独细胞学检测,新的筛查指南认为,在现阶段的美国用FR-HPV检测取代细胞学检查作为宫颈癌的主要筛查方法仍缺乏经验且不够成熟,对HR-HPV检测结果阳性者缺乏肯定、一致的处理方案;65岁以上女性,宫颈癌常发生于从未筛查或筛查不规律的女性,而有常规筛查史的65岁以上女性患CIN2/3的概率非常低,新的筛查指南建议,在停止筛查前10年中有3次连续的阴性细胞学检测结果、过去20年无CIN2及以上病史、2次连续的细胞学和HR-HPV联合筛查双阴性且最近的1次筛查在5年之内的65岁以上妇女应停止进行宫颈癌筛查;

3、特殊人群的筛查:对于有HIV感染的女性、,免疫抑制女性和宫内暴露于己烯雌酚的女性,从21岁开始每年一次细胞学检查应该是合理的;

4、接种HPV疫苗女性的筛查:不应该根据HPV疫苗接种与否而改变筛查方案,仍应按常规进行筛查;

5、停止筛查人群:既往筛查充分阴性的女性65岁后停止筛查,已行全子宫切除且既往没有CIN2或异常病史的女性应停止筛查。

年FDA批准修改后的hrHPV分析作为25岁以上年龄女性的主要筛查手段。

年初,SGO、ASCCP成立了临时指南专家组,讨论了以下几个问题:

1、hrHPV检测作为首选筛查方案是否和细胞学筛查一样安全有效?hrGPV阴性的结果和细胞学阴性结果相比,能够更好的确保CIN3+低风险。

2、hrHPV作为首选方案能否代替现有美国宫颈癌筛查方法学?因为hrHPV具有同等甚或更高效力,hrHPV作为首选方案应该被视作目前美国以细胞学为基础的宫颈癌筛查方法的替代方案。单独细胞学检测以及细胞学和hrHPV的联合检测仍是可选择的筛查方案,尤其适合大的指南推荐。

3、如何处理hrHPV阳性的结果?根据有限的资料,比较合理的做法是,hrHPV阳性结果的女性用HPV16/18基因印迹法进行分流,如果HPV16/18阳性,应进一步作阴道镜检测,其他12种高危HPV阳性的女性,以返回式细胞学进行分流。

4、hrHPV筛查的最佳时间间隔是多少?初始hrHPV筛查阴性的结果,再次检查的时间不应少于3年。

5、什么时候应该开始hrHPV初始筛查?初始hrHPV筛查不应该在25岁前开始。

6、首选hrHPV筛查和联合检测相比的结果怎样?没有明确回答,发现提示,3年1次的hrHPV检测至少和5年1次的联合检测效果相当。

7、未来研究的其他注意事项?包括hrHPV的假阴性问题、取样的充分性、恰当的筛查间隔控制、潜在干扰物质的影响、hrHPV检测方法等。

二、《正确认识“宫颈糜烂”》—戴丽玉

“宫颈糜烂”是临床上常用术语,一直是妇科医生积极予以检查、诊断和治疗的模板,期望通过对其干预达到预防宫颈癌,也造成世界上千百万妇女的担忧不安。

正常宫颈表面由复层鳞状上皮覆盖,呈光滑淡粉红色,称原始鳞状上皮。经化生而新形成的化生鳞状上皮呈轻微粉白色。鳞状上皮的化生成熟依赖于雌激素,宫颈管内复以单层柱状上皮,菲薄的单层柱状上皮细胞使间质内的血管容易看到,因而上皮呈红色。由于鳞状上皮与柱状上皮的厚度不同,在鳞状上皮与柱状上皮交接处形成一条清晰的界限,称为鳞柱交界,鳞柱交界与宫颈外口的关系不是固定的,它与年龄、激素、分娩损伤和一些生理状态有关。

鳞状化生是一个不可逆的过程,转化的鳞状化生上皮不能回转为柱状上皮,绝大部分未成熟的鳞状化生上皮会转化为成熟的鳞状化生上皮,仅有小部分可能发生不典型增生,形成不典型增生上皮。化生的鳞状上皮一般均为未成熟的鳞状上皮,因而化生的鳞状上皮可能会在HPV的刺激下产生病变。

鳞状上皮化:宫颈阴道部鳞状上皮细胞可直接长入柱状上皮与其基底膜之间,直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。鳞状上皮化的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。

年第7版《妇产科学》取消“宫颈糜烂”一词,以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。年第8版《妇产科学》中“慢性子宫颈炎症”描述:除慢性子宫颈炎症外,子宫颈的生理性柱状上皮异位、子宫颈上皮内瘤变,甚至早期子宫颈癌也可呈现子宫颈糜烂样改变。目前已明确“宫颈糜烂”并不是病理学上的上皮溃疡、缺失所致的真性糜烂,也与慢性子宫颈炎症的定义即间质中出现慢性炎症细胞并不一致。子宫颈糜烂样改变只是一个临床征象,可为生理性改变,也可为病理性改变。因此,对于子宫颈糜烂样改变者需进行子宫颈细胞学检查和/或HPV检测,必要时行阴道镜及或组织检查以除外子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌。

宫颈转化区:宫颈柱状上皮被不同成熟程度的化生鳞状上皮取代的区域,即新的鳞柱交接与原始鳞柱交接之间的区域。正常转化区有:成熟化生的鳞状上皮、不成熟化生的鳞状上皮、残留的异位柱状上皮小岛、腺管开口、纳氏囊肿。若出现不典型化生或者癌变表现称为异常转化区。异常转化区有:醋酸白上皮、异形血管、点状血管、镶嵌、真性糜烂。几乎所有的宫颈癌前病变和宫颈癌都发生在转化区内,因此阴道镜检查即使辨认转化区是很重要的。

如何对待传统的“宫颈糜烂”?树立一个概念,“宫颈糜烂”没有发生上皮的糜烂,上皮是完整的,中间覆盖的是柱状上皮。在女性的一生中,因雌激素水平的改变,鳞柱交界会发生移位。属正常生理状态,勿过多干预。

干预的必备条件:1、有明显临床症状;2、排除恶性病变,通过宫颈癌筛查,如宫颈细胞学检查、高危型HPVDNA检测和阴道镜检查,确认无恶性病变后才能干预;3、干预以物理方法为宜;4、治疗特异性病原体感染;5、患者的知情同意,减少过度治疗。

三、《新式广泛全子宫切除术——对盆腔解剖的再认识》—郑祥钦

郑祥钦:福建省妇幼保健院妇科主任医师,福建省抗癌协会理事、福建省医学会妇产科学分会委员、秘书。擅长妇科肿瘤、子宫内膜异位症、生殖道出血、炎症、盆底损伤性疾病的诊断和处理。

妇科手术中的“骨盆底”是指髂尾肌和梨状肌的筋膜(分别对应膀胱侧腔底和直肠侧腔底)。盆腔脏器的特点是集中了储存、排泄功能,形成产道。盆腔脏器首先由固有筋膜包裹保持自身形态,再由韧带逐一包裹并彼此链接,韧带进一步向骨盆壁牵拉而固定。行广泛全子宫切除术,要打开病灶周围的各腔隙,暴露于各腔隙之间的韧带,予以切断。

骨盆脏器与其侧方支撑组织的关系是垂直的三维立体构造。膀胱周围组织、子宫旁组织和直肠周围组织作为一个整体被称作骨盆第四脏器。

广泛全子宫切除术就是做成膀胱侧间隙和直肠侧腔等盆腔内腔隙,在脏器间形成膀胱子宫阴道间隙和直肠阴道间隙,然后对腔隙之间露出的结缔组织束如主韧带进行切离。

在广泛全子宫切除术中挖掘直肠侧腔主要是为了处理颈横韧带和宫骶韧带。而冈林直肠侧腔是指从子宫阔韧带上把作为内衬的浆膜下筋膜剥离下来形成腔隙,把腔隙展开直到直肠侧方为止。挖掘冈林直肠侧腔是为了处理膀胱宫颈韧带。挖掘阴道侧间隙是为了分离膀胱子宫韧带后层。挖掘膀胱侧间隙主要是为了处理颈横韧带。分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙是为了将膀胱和直肠从子宫颈、阴道推开并处理膀胱宫颈韧带和骶韧带。

盆腔韧带并不是致密的结缔组织而是疏松结缔组织的意义是可以理解的,结构上反复折叠形成伸缩自如的疏松结缔组织是为了适应妊娠、分娩等生理现象。

四、《液基细胞学临床应用的几个问题》—许淑霞

许淑霞:福建省妇幼保健院病理科副主任医师。

TBS诊断法描述为,未见癌细胞和上皮内病变的细胞,包括正常范围和良性的细胞改变;上皮细胞异常,包括鳞状上皮异常、腺上皮异常等。其满意标本包括,姓名、年龄、LMP、病史、取材部位、送检要求细胞涂布均匀,至少覆盖玻片10%以上(液基薄层40%),1-2堆宫颈管柱状上皮/化生细胞。

良性的细胞改变有,病原体感染,包括滴虫性阴道炎、细菌感染、阴道变异菌群、单纯疱疹病毒所致的细胞学改变和其他如纤毛菌等;反应性改变为非病原体引起的改变,包括炎症、萎缩性改变及炎症、放射后改变、放置宫内器后改变等。

子宫切除后的腺细胞包括,创伤刺激间充质细胞产生腺病,对萎缩反应产生粘液细胞或杯状细胞,在单纯子宫切除后残留的输卵管脱垂。可为颈管型腺细胞或宫内膜型腺细胞,与原来的不能区别。

上皮细胞异常,鳞状细胞:非典型鳞状细胞ASC,包括意义不明的非典型鳞状细胞ASC-US和不能排除HSIL的非典型鳞状细胞ASC-H。ASC是一种对存在病变危险的提示而不是对不正常的明确诊断。根据年美国循证医学指南ASC-US的组织学结果具有多样性,包括了良性病变和与HPV有管的不同级别的宫颈病变及少数的癌。ASC-H有两种类型,不典型不成熟化生型和拥挤的细胞碎片。ASC-H与宫颈上皮内高度病变甚至癌密切相关,应立即行阴道镜检查并行宫颈多点活检。鳞状上皮内瘤变SIL,范围从一过性HPV感染引起的细胞病理改变到浸润癌前的原位癌变,分为LSIL和HSIL。鳞状细胞癌SCC,包括角化型和非角化型鳞状癌细胞。

腺上皮细胞异常也是从非典型细胞开始,包括子宫颈内膜原位腺癌、腺癌和其他恶性肿瘤。

液基细胞学取材注意事项:应尽量避开经期,取材前24h不上药、不冲洗、不过性生活,分泌物较多时,可在取材前用棉签轻轻粘去,不可用力擦,取材应在直视下进行,保证宫颈刷对所取材部位有一定压力,宫颈刷的尖端放入颈管内,两边紧贴宫颈的外科,按同一方向转动5周以上,切勿来回转动。取样过程中如宫颈出血明显时应立即停止。一般情况下应尽量避免在短时期内(3个月)重复取材,以避免出现假阴性结果。取样前不应有诊刮及分段诊刮等操作,以免因之产生的大量县西北及机械性操作产生刺激影响诊断。取材后将宫颈刷推入保存液小瓶底,使刷毛全部散开,共十次,再在溶液中央快速转动,进一步将细胞洗入保存液。

五、《阴道镜的临床应用》—陈建翠

陈建翠:福建省妇幼保健院妇科副主任医师,福建省医学会妇产科学分会宫颈病变学组秘书,福建省医学会妇产科学分会青年委员会委员。

阴道镜不仅可诊断宫颈早期癌变、辨别肿瘤与炎症,还可在治疗宫颈上皮内瘤样病变上有特殊应用价值,对宫颈良性病变的评价和治疗也有价值。

阴道镜检查和细胞学检查是二种诊断技术,这二种技术的优点同样是可以多次重复而不影响病变,但二种方法都有漏诊的病例。二种方法合并使用,以细胞学检查有怀疑或阳性时,辅以阴道镜检查,同时在阴道镜下选择病变的准确部位取活检,最后由组织学作出诊断,就可大大提高诊断的准确率。在阴道镜指示下定位活检,提高活检的阳性率,准确性高达83.6~99.5%。阴道镜诊断≥CINⅡ病变的灵敏度为81%,特异度为77%。

阴道镜检查指征:1.宫颈细胞学结果正常、HPV16阳性或16/18阳性(新增指征);2.不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)、高危型HPV阳性(分流试验阳性);3.绝经期后妇女:低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高危型HPV阳性(分流试验阳性);4.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H);5.低度鳞状上皮内病变(LSIL);6.高度鳞状上皮内病变(HSIL);7.鳞状细胞癌(SCC);8.不典型腺上皮细胞(AGC);9.腺原位癌(AIS);10.腺癌;11.巴氏分级标准中≥巴氏ⅡB级以上的结果;12.VIA/VILI试验结果阳性;13.妇科检查高度可疑宫颈浸润癌;14.因≥CIN2行全子宫切除术后阴道残端Pap涂片结果阳性的妇女。

阴道镜检查时机:检查最佳时间在月经后3-12天;不规则阴道流血或绝经后出血者,任何时间均可进行;CIN局部治疗后2~3个月宫颈创面愈合后。

病人准备:阴道分泌物常规检查,必要时行细菌培养等。急性宫颈炎及阴道炎先作适当治疗;检查前3天禁止阴道上药,检查前24小时禁止性交、阴道冲冼、宫颈刮片及妇科检查。

阴道镜的优点:提高早期宫颈癌和CIN的诊断率,早期宫颈癌和CIN的诊断率提高,阴道镜下多点活检加颈管诊刮术可减少锥切率,诊断亚临床湿疣、宫颈或阴道腺病等方面较细胞学优越,用于治疗后随诊及宫颈、阴道和外阴病变的追踪观察,为临床和基础研究提供资料。

阴道镜也有一定的局限性:宫颈管发生癌瘤,阴道镜难于观察。采用细胞学、阴道镜、病理组织学的三结合方法,可提高宫颈管癌的早期诊断;对阴道镜图像的解释有一定的主观性;掌握阴道镜检查技术须经专门培训,应有相关学科如细胞学、病理学的知识。

六、《外阴及阴道上皮内瘤样病变》—戴丽玉

外阴上皮内瘤样病变(VIN)指病变局限于外阴表皮内,未发生向周围间质浸润及转移。约50%的VIN可同时伴有宫颈上皮内瘤样病变(CIN)、阴道上皮内瘤样病变(VAIN)。年ISSVD对VIN进行了新分类,VIN定义仅指高级别VIN(VIN2、VIN3)。

VIN发病部位可位于外阴任何区域,包括尿道口及肛周。以大小阴唇、阴蒂、外阴后联合等无毛发区域较为常见,尿道口及其周围较为少见。症状无特异性,主要为外阴瘙痒或烧灼感,程度轻重不一,多可持续数月甚至数年。病灶可表现为表皮隆起、丘疹、斑点或乳头状,表面颜色多变,可呈白色、灰色、红色、棕色或黑色素沉着。病变可为单发或多发,病灶可分散存在或融合成片,严重者可呈弥漫状复盖整个外阴。若病灶不明显,可在局部涂抹5%醋酸后借助阴道镜检查外阴、会阴及肛周皮肤组织异常血管情况,在发现异常血管处取活检。

VIN阴道镜典型表现:明显的醋白上皮,边界清晰;醋白上皮有时呈镶嵌状;醋白上皮或色素病变稍隆起,或呈微小乳头和部分角化;可见不同程度的点状血管。但由于外阴上皮过度角化,异常血管可以不明显。大块的病灶可采用点状活检或在局麻下行切除活检,切除组织应尽量包括病灶周围的正常皮肤及病灶下的真皮、结缔组织,以了解浸润深度。需要注意的是,对可疑的外阴病变应争取做到明确诊断后再开始治疗,而且多灶性病变需行多点活检。

VIN治疗:包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。1.局部药物治疗:5-氟尿嘧啶、咪喹莫特;2.物理治疗:液氮冷冻、CO2激光汽化、光动力学治疗;3.手术治疗:局部扩大切除术、外阴皮肤切除术、单纯外阴切除术。

VIN的预后:VIN的自然病史尚不完全确定,有一定的恶变潜能,可进展为浸润性癌或完全消退。研究表明VIN复发的危险因素包括高危型HPV感染、病变多灶性、切缘阳性及吸烟等。

阴道上皮内瘤样病变(VAIN)是癌前病变,年由Graham和Meigs首次报道。近年来,由于女性HPV感染的增加,该病发生率有升高的趋势。与VIN的最新分级一样,VAIN可能也只用于表示高度病变(VAIN2、VAIN3)。65%的VAIN与CIN相关,10%与VIN相关。高达90%的VAIN可能同时或先后有其他生殖道上皮内瘤样病变。

VAIN的好发部位:78%~92%的病灶局限在阴道上1/3;其次为阴道下1/3,阴道中段少见;因CIN或其他原因行全子宫切除后的患者,VAIN多发生在阴道断端缝合处;超过60%的VAIN为多灶性。

关于VAIN的转归所知较少,目前研究认为它类似于CIN的转归。即使经过及时治疗和严密随诊,仍有2%~12%发展为浸润癌。

大多数VAIN患者无症状,偶有性交后出现血性白带或阴道出血,出血为无痛性,或有反复阴道排液。阴道细胞学异常是发现VAIN的第一征兆。妇检时对可疑或可见病变做活检病理诊断。

VAIN诊断程序:异常细胞学检查结果—阴道镜检查—仔细检查阴道壁。

VAIN2和VAIN3的治疗方法有多种,包括阴道顶端切除、CO2激光、5-FU霜剂外涂等,选择要综合考虑病灶的范围、患者年龄、是否切除子宫、CIN治疗史、放疗史、治疗失败史、患者意愿等多个因素,做出个体化选择。

七、《宫颈病变病理学》—吴荔香

吴荔香:福建省妇幼保健院病理科主任医师,福建省医学会病理分会委员。从事妇产科病理专业,熟练掌握了妇产科常见病、多发病的病理诊断,对疑难病例的病理诊断积累了较为丰富的经验,尤其对宫颈病变、子宫内膜病变及卵巢肿瘤的病理诊断具有较高的水准。

宫颈上皮的生理变异:1.形成移行带,2.鳞状上皮化生三阶段:储备细胞增生、未成熟鳞化和成熟鳞化。

宫颈炎症:(一)宫颈非特殊性炎:1.急性宫颈炎,一般不作活检;2.慢性宫颈炎:(1)宫颈糜烂、(2)纳氏囊肿、(3)宫颈息肉、(4)宫颈鳞状上皮化生;(二)宫颈特殊性炎症:1.单纯疱疹性病毒感染;2.巨细胞病毒感染;3.湿疣;提示为HPV型别的组织形态学依据:HPV6/11:细胞增生不明显,核多形性小,核分裂象少,无病理性核分裂相;HPV16/18/33:旁基层以上活跃增生,核多形性明显,有散在极异型核或瘤巨细胞样,核分裂活跃,极易出现不正常分裂相,核分裂位置较高。高危型:HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66,特点:a.高龄妇女,不易缓解;b.与宫颈癌关系密切,多引起CINⅡ以上;c.造成异常鳞状上皮的单克隆性增生,并且细胞核DNA为非整倍体。低危型:HPV6、11、30、43等,特点:a.年轻妇女,缓解度高;b.1%发展为宫颈癌、CINⅠ;c.外生殖道外生性湿疣。4.沙眼衣原体宫颈炎;(三)宫颈肿瘤:1.宫颈良性肿瘤:宫颈鳞状上皮乳头状瘤、宫颈乳头状纤维腺瘤、宫颈绒毛状腺瘤或称为肠腺瘤样瘤、宫颈平滑肌瘤、宫颈肌腺瘤、宫颈血管瘤;2.宫颈恶性肿瘤:宫颈上皮异常增生,不典型增生,原位癌;宫颈早期浸润鳞状细胞癌;宫颈浸润性鳞状细胞癌;宫颈腺鳞癌;宫颈其他上皮性肿瘤。

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